Vårdens metoder håller inte alltid vad de lovar

Viktiga budskap

  • Varken teoretiska resonemang eller behandlarnas personliga åsikter och övertygelser räcker för att avgöra om en behandlingsmetod är säker och effektiv.
  • Att en behandling är etablerad behöver inte betyda att den är bra.
  • Även om man som patient inte skulle ta direkt skada av en bristfälligt testad behandling kan det vara slöseri med privata eller offentliga medel att lägga pengar på den.

Vissa behandlingsmetoder används under lång tid innan man upptäcker att de faktiskt skadar hälsan mer än de hjälper. De fungerar inte alls som man förväntat sig. I det här kapitlet förklarar vi vad det kan bero på.

Råd om spädbarns sovställning

Det är inte bara läkemedel som kan vara skadliga – det kan även hälsoråd vara. Ibland är råden till och med livsfarliga. Många har kanske hört talas om den amerikanske barnläkaren Benjamin Spock. Hans bästsäljare Baby and child care fungerade i årtionden som riktmärke för både vårdpersonal och föräldrar, särskilt i USA och Storbritannien. Men ett av hans välmenande råd visade sig vara ett stort misstag. Med auktoritet och till synes oantastlig logik skriver han att han tycker att det är bäst att tidigt försöka vänja barnen vid att sova på mage.*

* En svensk formulering fanns i ”Sunt förnuft i barnavård och barnuppfostran från födelsen till brytningsåren”, i den svenska utgåvan från Natur och Kultur 1973. Översättning av Ann Bouleau och Elsa Villius.

Rådet att lägga spädbarn på mage kom att bli rutin på sjukhus och för miljontals föräldrar världen över. Idag vet vi att den här åtgärden, som aldrig prövades noggrant innan den började tillämpas, ledde till att tiotusentals barn dog i plötslig spädbarnsdöd, tragedier som kunde ha undvikits.[1] Alla fall av plötslig spädbarnsdöd kan naturligtvis inte skyllas på det här fatala rådet. Men när det under 1980-talet kom tydliga bevis för att magläget gör skada, började läkarna och medierna varna för riskerna och i stället rekommendera ryggläge. Antalet fall av plötslig spädbarnsdöd minskade dramatiskt. Budskapet förstärktes efter hand med hjälp av intensiva informationskampanjer om att lägga barnet på rygg.

2_babyandchildcare

Figur 1. Hur råd om spädbarns sovställning har förändrats under årens lopp

 

Mediciner mot rubbning av hjärtats rytm hos patienter med infarkt

Vid en första anblick verkade Spocks råd förnuftigt, men problemet var att det byggde på en oprövad teori. Det är inte svårt att hitta fler sådana exempel. Efter en hjärtinfarkt får vissa människor en rubbning av hjärtrytmen (arytmi), något som i sig innebär en ökad dödlighet. Personer som efter hjärtinfarkt får en arytmi med extraslag från hjärtats kammare, dör oftare än de som inte får sådana extraslag. Eftersom det finns läkemedel som fungerar bra mot extraslag från kamrarna ansågs det att sådana mediciner borde kunna minska dödligheten även vid arytmi som kommit efter en infarkt – det verkade ju logiskt. I själva verket har dessa läkemedel precis motsatt effekt – EKG-kurvan ser visserligen bättre ut men färre överlever. Läkemedlen hade prövats ut i studier av patienter, men man hade bara undersökt om själva hjärtrytmen rättades till. När det vetenskapliga kunskapsläget om dödlighet sammanställdes systematiskt för första gången 1983 saknades bevis för att medicinerna minskade dödligheten.[2]

Trots detta framhärdade man i att använda medicinerna, som fortsatte att ta livet av människor i nästan tio år till. När läkemedlen användes som mest vid slutet av 1980-talet uppskattas de ha orsakat tiotusentals för tidiga dödsfall varje år, bara i USA. År 1987 publicerades en välgjord studie som visade att behandlingen ökade dödligheten 2,5 gånger. Den absoluta riskökningen var 4,7 procent, vilket innebär att 47 fler patienter av 1 000 behandlade avled i förtid.[3]

Senare visade det sig också att resultat från några studier som pekat på skador av medicinerna aldrig hade rapporterats, av kommersiella skäl (se Utvärdering av all relevant och tillförlitlig dokumentation).[4]

Dietylstilbestrol

Under en period trodde läkarna att gravida kvinnor som tidigare drabbats av missfall eller fått dödfödda barn eventuellt kunde behandlas med det syntetiska östrogenet dietylstilbestrol (DES) för att förhindra komplikationer vid kommande graviditeter. Vissa läkare förskrev det, andra gjorde det inte. DES blev populärt i början av 1950-talet och antogs återställa den funktionsrubbning i moderkakan som ansågs vara orsaken till problemen. De läkare som använde läkemedlet trodde på fallbeskrivningar där kvinnor, som fått missfall eller dödfödda barn vid tidigare graviditeter, fött ett levande barn efter behandling med DES.

Ett exempel är den brittiska förlossningsläkare som ordinerade medicinen från tidigt i graviditeten till en kvinna som tidigare fått två dödfödda barn. Kvinnan födde ett levande barn. Under hennes fjärde graviditet antog läkaren att kvinnans ”naturliga” barnafödande förmåga hade förbättrats under tiden och skrev inte ut medicinen. Barnet dog i livmodern till följd av så kallad placentainsuffiens, otillräcklig funktion hos moderkakan. Läkaren och kvinnan var nu säkra på att DES skulle skrivas ut igen under hennes femte och sjätte graviditeter, och bägge graviditeterna resulterade i två levande barn. Både läkaren och kvinnan var nu övertygade om att DES var effektivt. Tyvärr kunde den här slutsatsen, som ju byggde på ett enda fall, inte beläggas i välgjorda studier. Samtidigt som kvinnan fick behandling gjordes sådana studier, men dessa kunde inte visa att DES gjorde nytta.[5]

Det saknades alltså vetenskapligt stöd för att DES kunde förhindra dödfödslar, men historien om DES slutar inte här. Tjugo år senare började symtom på skadliga biverkningar visa sig då en mamma till en ung kvinna med en ovanlig form av cancer i vagina gjorde en mycket viktig iakttagelse. Mamman hade fått DES under graviditeten och hon undrade om hennes dotters cancer kunde ha orsakats av medicinen.[6] Den här gången stämde iakttagelsen, och poängen är att den bevisligen var riktig. Efter hand har en mängd undersökningar påvisat en rad allvarliga biverkningar hos både män och kvinnor vars mödrar fått DES under graviditeten. Det rörde sig inte bara om ovanliga cancerformer, utan även om missbildningar av könsorganen.

När det väl kom en officiell rekommendation om att inte använda DES under graviditeten hade flera miljoner människor redan exponerats för läkemedlet. Idag kan vi konstatera att färre kvinnor skulle ha fått medicinen och de tragiska konsekvenserna hade förhindrats om läkarna tagit fasta på den mest tillförlitliga forskning som fanns på 1950-talet. Studierna gav aldrig stöd för att DES skulle förhindra missfall, men den bristen på bevis bortsåg man från.[7]

Östrogenbehandling

För kvinnor i klimakteriet är behandling med kvinnliga könshormoner (hormone replacement therapy, HRT) mycket effektivt mot de värmevallningar som många besväras av, och det finns belägg för att behandlingen kan förebygga osteoporos (benskörhet). Men med tiden framhölls allt fler positiva effekter av hormonbehandlingen – bland annat sa man att HRT skulle förebygga hjärtinfarkt och stroke. På grund av dessa och andra påstådda effekter började miljontals kvinnor på läkares inrådan använda HRT under långa perioder. Men det finns ingen vetenskaplig dokumentation som ger stöd åt dessa påståenden om hjärtinfarkt och stroke.

Låt oss ta hjärtinfarkt till exempel. Kvinnor har i över tjugo år fått höra att HRT kan minska risken för denna allvarliga sjukdom, ett råd som i själva verket byggde på resultaten från snedvridna undersökningar (se även Rättvisande behandlingsstudier). År 1997 kom så varningar om att detta kunde vara felaktigt, och forskare i Finland och Storbritannien gjorde en systematisk utvärdering av resultaten från välgjorda studier.[8] De fann att i stället för att minska risken för hjärtsjukdom kunde HRT faktiskt öka den. En senare (2006) metaanalys av 23 randomiserade studier med sammanlagt 39 000 deltagare och 190 000 personår visar att kvinnor som påbörjar behandlingen före 60 års ålder har minskad risk. Däremot har kvinnor som inleder behandlingen vid högre ålder en ökad risk under det första behandlingsåret.[9] Poängen är att om följderna av HRT hade utvärderats ordentligt innan man införde behandlingen hade kvinnorna sluppit att bli felinformerade och många kunde ha undgått en för tidig död. Idag vet vi dessutom att hormonbehandling kan öka risken för stroke och bröstcancer.[10]

INTE SÅ KONSTIGT ATT HON BLEV FÖRVIRRAD

En kvinna som fått livmodern bortopererad skrev följande brev till den medicinska tidskriften The Lancet i januari 2004: År 1986 opererade man bort min livmoder på grund av en muskel­knuta (myom) i livmoderväggen. Kirurgen tog även bort ägg­stockarna och upptäckte också att jag hade endometrios. Eftersom jag bara var 45 år och skulle ha hamnat i klimakteriet direkt fick jag hormonbe­handling (HRT). Första året fick jag konjugerade östrogener (Premarina), men från 1988 och fram till 2001 satte den doktor som gjorde operationen in östrogenimplantat på mig var sjätte månad på sin privata mottagning. Varje gång jag fått ett nytt implantat kände jag mig rätt tveksam eftersom jag tyckte att jag inte riktigt hade kontroll på läget och att jag efter flera år ofta hade huvudvärk. Bortsett från det mådde jag mycket bra. Läkaren försäkrade mig att östrogenbehandlingen hade så många fördelar och passade för mig, vilket jag höll med om. Med tiden hörde man allt oftare om HRT:s olika fördelar, inte bara de kosmetiska som man verkade ha betonat i början. Nu skulle den också vara bra för hjärtat, mot benskörhet och delvis skydda mot stroke. Varje gång jag var hos läkaren verkade han ha ännu mer belägg för hur bra det var med HRT.

När min privatläkare gick i pension 2001 kom jag till en doktor i den allmänna sjukvården. Vilken chock! Han sa precis tvärtemot det min privatläkare hade sagt och rådde mig att sluta med HRT, eftersom medici­nen kunde öka risken för hjärtsjukdom, stroke och bröstcancer och även ligga bakom min huvudvärk. Jag fick ytterligare ett implantat och gick sedan över till Premarina en kort period, men nu har jag inte använt HRT på ungefär åtta månader. Min läkare sa att det var mitt eget beslut om jag ville fortsätta med behandlingen. Det var så förvirrande … Jag kan inte fatta hur HRT med alla sina fantastiska fördelar kan bli uppochnervänt på så kort tid. Hur ska en vanlig människa som jag kunna komma fram till ett klart beslut? Jag har suttit i timmar och resonerat och funderat på om jag borde ha fortsatt med HRT eller inte, när jag än så länge inte har fått särskilt mycket biverkningar. Jag blir så förvirrad och jag är säker på att andra kvinnor känner likadant.”
Huntingford CA. Confusion over benefits of hormone replacement therapy. The Lancet 2004;363:332.

Fortfarande anses HRT generellt sett vara en bra behandling för kvinnor med klimakteriebesvär.[11] Men det är tragiskt att behandlingen marknadsfördes så intensivt som en metod mot hjärtinfarkt och stroke. Risken för allvarliga sjukdomar är visserligen liten, men många kvinnor har ändå drabbats eftersom HRT har skrivits ut så brett.

Jättenattljusolja mot eksem

En oprövad metod behöver inte nödvändigtvis vara livsfarlig eller direkt skadlig, men den kan kosta pengar i onödan. Eksem är en besvärande hudsjukdom som ger tydliga och intensivt kliande hudutslag och som drabbar både barn och vuxna. Kortisonkräm hjälper mot symtomen, men man har varit bekymrad för biverkningar som att huden kan bli tunnare efter en tids användning. I början av 1980-talet dök det upp ett alternativ med få biverkningar – ett naturligt växtoljeextrakt som kallas jättenattljusolja [12] och som innehåller den essentiella fettsyran gammalinolensyra (GLA). En av anledningarna till att man trodde att behandlingen skulle hjälpa var att patienter med eksem har sämre förmåga att metabolisera (omvandla) GLA i kroppen. Rent teoretiskt borde det alltså fungera att ge GLA-tillskott. Gurkörtsolja innehåller ännu större GLA-mängder och rekommenderades därför också mot eksem.

2_jattenattljusolja_600px

Figur 2. Tidslinje för dokumentation om och användning av jättenattljusolja mot eksem

GLA ansågs säkert, men fungerade oljan? För att ta reda på det gjordes en mängd undersökningar, men resultaten var motstridiga. Det faktaunderlag som publicerades präglades starkt av studier som hade sponsrats av tillverkarna av produkterna. År 1995 gav det brittiska hälsodepartementet ett antal forskare utan koppling till företagen i uppdrag att granska 20 publicerade och opublicerade studier. De hittade inga hälsovinster med jättenattljusolja, men departementet publicerade aldrig resultatet eftersom tillverkarna motsatte sig det. Fem år senare visade dock en annan systematisk översikt (denna gång publicerad) av både jättenattljusolja och gurkörtsolja att de största och mest omfattande studierna inte gav stöd för att behandlingen fungerar.[13, 14]

Men det fanns fortfarande en sak kvar att undersöka: Var det så att GLA kanske bara fungerar i höga doser? Även det påståendet motbevisades 2003 i en välgjord prövning.[15] När resultatet offentliggjordes hade ironiskt nog det brittiska läkemedelsverket MCA (numera MHRA) i oktober 2002 slutligen dragit tillbaka godkännandet för två stora preparat med jättenattljusolja, eftersom det saknades vetenskapligt stöd för att de fungerade – något som bekräftades ytterligare i en systematisk översikt år 2013.

Eftersom säkerhetsaspekterna med jättenattljusolja aldrig har ifrågasatts säljs den fortfarande receptfritt som ”kosttillskott” mot olika krämpor. Påståenden om oljans positiva effekter vid eksem lindas in i vaga formuleringar som: ”De som har eksem kan uppleva lindring”, den ”kan lindra” och ”har vissa medicinska egenskaper som kan verka inflammationshämmande vid exempelvis eksem”.

Källhänvisningar

1 Gilbert R, Salanti G, Harden M, et al. Infant sleeping position and the sudden infant death syndrome: systematic review of observational studies and historical review of clinicians’ recommendations from 1940-2000. International Journal of Epidemiology 2005;34(4):874-87.

2 Furberg CD. Effect of antiarrhythmic drugs on mortality after myocardial infarction. American Journal of Cardiology 1983;52:32C-36C.

3 The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial (CAST) Investigators. Preliminary report: effect of encainide and flecainide on mortality in a randomized trial of arrhythmia suppression after myocardial infarction. N Engl J Med. 1989 Aug 10;321(6):406–12.

4 Chalmers I. In the dark. Drug companies should be forced to publish all the results of clinical trials. How else can we know the truth about their products? New Scientist 2004, 6 March, p19. Citing Moore T, Deadly Medicine. New York: Simon and Schuster, 1995.

5 Cowley AJ, Skene A, Stainer K, et al. The effect of lorcainide on arrhythmias and survival in patients with acute myocardial infarction: an example of publication bias. International Journal of Cardiology 1993;40:161-6.

6 Chalmers I. Evaluating the effects of care during pregnancy and childbirth. In: Chalmers I, Enkin M, Keirse MJNC, eds. Effective care in pregnancy and childbirth. Oxford: Oxford University Press, 1989:3-38.

7 Ulfelder H. The stilbestrol disorders in historical perspective. Cancer 1980;45:3008-11.

8 Office of Technology Assessment. Identifying health technologies that work: searching for evidence. Washington, DC: US Government Printing Office, 1994.

9 Salpeter et al.Coronary Heart Disease Events Associated with Hormone Therapy in Younger and Older Women. J Gen Intern Med 2006;21; 363–6.

10 Hemminki E, McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. BMJ 1997;315:149-53.

11 Anonymous. HRT: update on the risk of breast cancer and long-term safety. Current Problems in Pharmacovigilance 2003;29:1-3. Citing results of Women’s Health Initiative randomized controlled trial (JAMA 2003;289:3243-53) and Million Women Study (Lancet 2003;362:419-27).

12 Roberts H. Hormone replacement therapy comes full circle. BMJ 2007;335:219-20.

13 Williams HC. Evening primrose oil for atopic dermatitis: time to say goodnight (editorial). BMJ 2003;327:1358-9.

14 Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatment for atopic eczema. Health Technology Assessment 2000;4(37):1-191.

15 Takwale A, Tan E, Agarwal S, et al. Efficacy and tolerability of borage oil in adults and children with atopic eczema: randomised, double blind, placebo controlled, parallel group trial. BMJ 2003;327:1385-7.