Forskning – bra, dålig eller onödig

I tidigare kapitel har vi betonat att behandlingsstudier måste utformas på ett noggrant sätt och besvara frågor som har betydelse för patienter och allmänhet. Även om resultatet inte alltid blir som man önskar, har undersökningen ändå lett till viktiga insikter och minskad osäkerhet.

Mycket av den forskning som utförs på hälso- och sjukvårdsområdet är bra – och studierna blir allt bättre i takt med att de följer regler för utformning och rapportering.[1] Men av olika skäl genomförs och publiceras fortfarande en del dålig eller onödig forskning. Även om forskare älskar att upprepa att ”det behövs mer forskning”, borde de hellre utföra färre men verkligen välmotiverade studier utifrån patienternas behov. I det här kapitlet kommer vi att utforska detta närmare.

Bra forskning

Stroke

Stroke är en av de vanligaste orsakerna till att patienter dör eller får långvarig funktionsnedsättning. Mellan en och två av sex drabbade dör efter sin första stroke, medan fyra av sex dör när de drabbas av ytterligare en. En av orsakerna till stroke är förträngning (stenos) i halspulsådern som förser hjärnan med blod. Fettinlagringar på kärlväggarnas insidor kan ibland lossna och täppa till mindre sidokärl och på det sättet orsaka stroke. På 1950-talet började man inom hjärt- och kärlkirurgin använda en metod som kallas endarterektomi (där man skalar bort den vävnad som förtränger eller täpper till kärlet) för att avlägsna sådana fettavlagringar. Man hoppades att på så sätt kunna minska risken för stroke. Men som vid alla typer av operationer medför ingreppet också risker för komplikationer.

Endarterektomi var en metod som ökade i popularitet, men det var inte förrän på 1980-talet som randomiserade studier inleddes för att utvärdera risker och nytta med operationsmetoden. Den kunskapen skulle naturligtvis kunna få avgörande betydelse för både patienter och läkare. Två välgjorda studier – en i Europa och en i Nordamerika – gjordes med patienter som redan hade symtom på förträngning av halspulsådern (lindrig stroke eller övergående, strokeliknande symtom). Syftet var att jämföra operation med den bästa icke-kirurgiska behandlingen. Flera tusen patienter deltog i dessa långsiktiga studier. Resultaten publicerades på 1990-talet. De visade att operationsmetoden ledde till minskad risk för stroke och död, men att resultatet varierade beroende på graden av förträngning i halspulsådern. För patienter med relativt små förträngningar fanns det risk att operation skulle göra skada, eftersom själva ingreppet kan medföra stroke. Dessa viktiga fynd fick direkta följder för behandlingen av patienterna.[2, 3]

Havandeskapsförgiftning

Ett annat lysande exempel på god forskning gäller gravida kvinnor. Globalt sett dör cirka 600 000 kvinnor varje år på grund av komplikationer i samband med graviditeten. De flesta av dödsfallen sker i utvecklingsländer, och många hänger samman med de krampanfall som kan uppstå vid havandeskapsförgiftning. Havandeskapsförgiftning är ett livshotande tillstånd för både mor och barn. De vanligaste första tecknen hos kvinnan innan tillståndet har blivit allvarligt är högt blodtryck och protein i urinen, så kallad preeklampsi.

År 1995 visade forskning att intravenös tillförsel av magnesiumsulfat, en enkel och billig medicin, kunde förebygga krampanfall hos kvinnor med havandeskapsförgiftning. Samma studie visade också att magnesiumsulfat var bättre än andra krampförebyggande läkemedel (antikonvulsiva medel), bland annat ett som var mycket dyrare än de andra. Forskarna visste därför att det var viktigt att undersöka om magnesiumsulfat förhindrar kramper hos kvinnor med havandeskapsförgiftning.

Den så kallade Magpie-studien utformades för att besvara den här frågan. Det var en stor och viktig undersökning av drygt 10 000 gravida kvinnor med havandeskapsförgiftning som omfattade 33 länder över hela världen. Förutom vanlig medicinsk omvårdnad fick hälften av kvinnorna en injektion med magnesiumsulfat och den andra hälften fick en injektion med placebo. Resultaten från Magpie-studien var tydliga och övertygande och visade att magnesiumsulfat mer än halverade risken för kramper. (Däremot kunde man inte visa att dödligheten hos kvinnorna eller barnens liv påverkades signifikant varken akut eller långsiktigt.) Förutom lindriga biverkningar tycktes magnesiumsulfat inte heller skada vare sig mor eller barn.[4, 5]

MIN ERFARENHET AV MAGPIE Clair Giles, deltagare i Magpie­studien:

Jag var väldigt glad över att få vara med i en så viktig studie. Jag började svullna upp i vecka 32 och det blev bara värre och värre. Till slut fick jag diagnosen havandeskapsförgiftning och lades in på sjukhus i vecka 38. Jag förlöstes med kejsarsnitt och tack och lov blev både mitt barn och jag helt bra igen. Havandeskapsförgiftning är skrämmande och jag hoppas verkligen att resultatet av undersökningen kommer att hjälpa andra kvinnor som befinner sig i samma situation!
MRC News realease. Magnesium Sulphate halves risk of eclampsia and can save lives of pregnant women. London: MRC, 31 maj2002.

Hivinfektion hos barn

God forskning har också haft stor betydelse för barn infekterade med hiv (humant immunbristvirus), det virus som orsakar aids. I slutet av 2009 visade siffror från UNAIDS (FN:s samlade program mot hiv/aids) att uppskattningsvis 2,5 miljoner barn i världen hade hivinfektion, varav 2,3 miljoner i länder söder om Sahara i Afrika. Varje timme dör cirka 30 barn i aids.[6] Bakterieinfektioner som hänger samman med att barnets immunsystem är försvagat, till exempel lunginflammation, är en vanlig dödsorsak. Trimetoprim plus sulfametoxazol, så kallad trimetoprim-sulfa eller trim-sulfa, är ett lättillgängligt och billigt antibiotikapreparat som har använts i många år för att behandla barn och vuxna med lunginflammation utan aids. Studier av vuxna med hiv har också visat att trimetoprim-sulfa minskar förekomsten av andra komplikationer efter bakterieinfektioner.[7] När preliminära resultat visade att även infektionerna hos hivsmittade barn kunde minskas, gick en grupp brittiska forskare samman med kollegor i Zambia i en stor studie för att utvärdera effekterna av trimetoprim-sulfa som en möjlig förebyggande behandling. Studien, som inleddes 2001 och skulle pågå ett par år, omfattade drygt 500 barn och jämförde antiobiotikapreparatet med placebo. Tidigare än väntat visade studien att läkemedlet minskade antalet aidsrelaterade dödsfall med 43 procent (74 dödsfall i gruppen som fick trimetoprim-sulfa jämfört med 122 i placebogruppen) och även minskade behovet av sjukhusvård. När detta stod klart, rekommenderade undersökningens oberoende granskningskommitté att studien skulle avbrytas.

En direkt följd blev att alla barn i studien fick trimetoprim-sulfa på initiativ av de zambiska myndigheterna. En mer omfattande konsekvens var att WHO och UNICEF omedelbart ändrade sina läkemedelsråd för hivsmittade barn.[8, 9]

Dessa organisationer rekommenderar fortfarande trimetoprim-sulfa som en billig, livräddande och säker behandling för denna grupp av barn.[10]

Dålig forskning

Psykiatriska sjukdomstillstånd

Tyvärr är inte all forskning relevant eller välgjord. Vi kan ta exemplet med det plågsamma tillstånd som kallas tardiv dyskinesi. Detta är en allvarlig bieffekt som kan uppstå när man under lång tid använder så kallade neuroleptika (antipsykotiska läkemedel), som förskrivs vid psykiska sjukdomar, särskilt schizofreni. De tydligaste tecknen på tardiv dyskinesi är upprepade, ofrivilliga ansiktsrörelser – man grimaserar, smackar, sticker ut tungan eller suger in och blåser upp kinderna. Ibland uppstår också ryckningar i händer och fötter. En av fem patienter som behandlas med äldre typer av neuroleptika i mer än tre månader får den här typen av biverkningar.

På 1990-talet började en grupp forskare att systematiskt undersöka vilka behandlingar som hade använts mot tardiv dyskinesi under de senaste 30 åren. När de skrev om detta 1996 hade de blivit ganska överraskade över att ha funnit cirka 500 randomiserade studier omfattande 90 olika läkemedelsbehandlingar. Ändå hade ingen av studierna kommit fram till några användbara resultat. Vissa av dem gällde för få patienter för att resultatet skulle bli tillförlitligt. Andra avsåg så korttidsbehandling att resultatet blev meningslöst.[11]

Samma forskargrupp publicerade senare en omfattande översikt av innehåll och kvalitet i randomiserade studier på schizofreniområdet. Resultatet av deras granskning av 2 000 studier var nedslående. Läkemedel har utan tvivel hjälpt personer med schizofreni i vissa avseenden. Numera kan de flesta till exempel ha ett eget boende eller fungera ute i samhället. Men de flesta läkemedelsstudier på 1990-talet (och än idag) gäller patienter på sjukhus, och man vet inte om resultaten är giltiga även för öppenvården. Dessutom upptäckte forskargruppen en anmärkningsvärd variation i metoder för att mäta behandlingsresultat. Över 600 behandlingar hade testats, i första hand läkemedel, men även exempelvis psykoterapi. Studierna hade använt 640 olika mätmetoder för att skatta resultaten, och 369 av dessa hade bara använts en gång. Det blev därför mycket svårt att urskilja mönster, och omöjligt för patienter och läkare att tolka resultaten. Genomgången visade på en rad andra problem också, bland annat att många studier var för små eller för kortvariga för att ge användbara resultat. Nya läkemedel jämfördes ofta med alldeles för höga doser av äldre läkemedel med välkända biverkningar, trots att det fanns preparat som patienterna tålde bättre – jämförelser som uppenbart blev missvisande. Författarna till översikten drog slutsatsen att ett halvt sekel av bristfälliga, kortvariga och irrelevanta studier lämnar stort utrymme för välplanerade och välgjorda studier med kompetent rapportering.[12]

Epiduralbedövning under värkarbetet

Att det är viktigt att utvärdera behandlingsresultat ur patienternas synvinkel blir smärtsamt tydligt när man granskar de tidiga studierna av ryggbedövning (så kallad epiduralbedövning) som smärtlindring för kvinnor som föder barn. På 1990-talet gjordes en genomgång av kontrollerade studier av ryggbedövning kontra andra typer av smärtlindring. Forskarna gjorde bedömningen att knappt 600 av alla miljontals kvinnor som hade erbjudits ryggbedövning under de föregående 20 åren tycktes ha deltagit i någorlunda rättvisande studier där ryggbedövning jämfördes med andra typer av smärtlindring. De fann nio jämförande undersökningar som kunde analyseras på ett tillförlitligt sätt. Jämförelserna handlade huvudsakligen om halterna av hormoner och andra ämnen som ansågs kunna tyda på stress under förlossningsarbetet. Även följderna för barnen hade undersökts. Men bara två av studierna gällde kvinnornas smärta. De flesta studier av ryggbedövning hade med andra ord inte undersökt något av det absolut viktigaste, nämligen hur effektiv smärtlindringen var för den födande kvinnan.[13]

Onödig forskning

Andnöd hos för tidigt födda barn

En del forskningsprojekt är varken bra eller dåliga, utan bara onödiga. Ett exempel på sådan forskning gäller för tidigt födda barn. Lungorna hos dessa barn är ofta inte färdigutvecklade, vilket gör att de riskerar att drabbas av livshotande komplikationer, exempelvis andnödssyndrom. Det fanns i början av 1980-talet mycket tydliga bevis för att behandling med kortisonpreparat av gravida kvinnor som riskerade att föda för tidigt minskade förekomsten av andnödssyndrom och död hos nyfödda. Trots detta fortsatte man under ytterligare ett årtionde att i studier jämföra kortisonpreparat med placebo eller ingen behandling alls. Hade man gjort en systematisk översikt av tidigare studier och dessutom en metaanalys (se Att ta hänsyn till slumpens inverkan och Utvärdering av all relevant och tillförlitlig dokumentation) skulle nog många av de senare studierna aldrig ha gjorts – det samlade vetenskapliga underlaget skulle ha visat att de helt enkelt inte behövdes. De här onödiga undersökningarna medförde alltså att hälften av försöksdeltagarna inte fick verkningsfull behandling.

Stroke

Ännu ett exempel på onödig forskning till följd av att resultat från tidigare studier inte hade sammanställts, gäller behandling av stroke med läkemedlet nimodipin (tillhör en läkemedelsgrupp som kallas kalciumantagonister). Om man kunde begränsa graden av hjärnskada hos patienter som drabbas av stroke, skulle det innebära minskad risk för funktionsnedsättning. Efter att försök på djur gett lovande resultat i början av 1980-talet, prövades nimodipin på patienter som fått stroke. År 1988 publicerades en klinisk studie av patienter med stroke. Resultatet pekade på att medlet kunde göra nytta, men resultaten från flera andra kliniska studier med nimodipin och andra kalciumantagonister var motstridiga. När man 1999 gjorde en systematisk genomgång av all dokumentation från de kliniska studier som utförts och som omfattade nästan 8 000 patienter fann man inga positiva effekter av läkemedlet (se Utvärdering av all relevant och tillförlitlig dokumentation).[14] Det hade ju verkat som om behandling med nimodipin byggde på god vetenskaplig grund, så hur kunde detta hända?

Utifrån studierna av patienter granskades fynden från djurstudierna för första gången. Först när djurstudierna utvärderades systematiskt stod det klart att dessa överlag hade lagts upp felaktigt, att resultaten innehöll systematiska fel och därför inte var tillförlitliga. Det hade med andra ord aldrig funnits tillräckliga skäl att utföra några studier alls av människor med stroke.[15]

Aprotinin: effekt på blödning under och efter kirurgiska ingrepp

Forskningsfonder, akademiska institutioner, forskare, etikprövningsnämnder och vetenskapliga tidskrifter är alla medskyldiga till att onödig forskning bedrivs (se Kontroll av behandlingsstudier: hjälp eller hinder?). Som vi förklarade i Utvärdering av all relevant och tillförlitlig dokumentation, och som de första två exemplen på onödig forskning visar, är det viktigt att inte planera eller bedriva nya studier innan man systematiskt har utvärderat resultaten av redan genomförda studier.

År 2005 publicerades en analys av de kontrollerade studier som utförts av läkemedlet aprotinin, som minskar blödningar under och efter operation. Den visade att man hade fortsatt att utföra kontrollerade prövningar, trots att det sedan länge fanns hållbar vetenskaplig dokumentation för att medlet minskade behovet av blodtransfusioner.[16] När analysen gjordes 2005 hade rapporter från 64 studier publicerats. Men redan efter den tolfte studien, publicerad 1992, hade man visat ett statistiskt tydligt resultat. Mellan 1987 och 2002 hade andelen relevanta tidigare rapporter som citerades i efterföljande rapporter minskat från hela 33 procent till endast 10 procent i de senaste rapporterna. Bara 7 av de påföljande 44 rapporterna refererade till den största undersökningen (som var 28 gånger större än studiernas medianstorlek). Ingen av rapporterna refererade till de systematiska översikter av dessa studier som publicerats mellan 1994 och 1997.

Författarna till den systematiska översikten betonar att det är meningen att forskningsresultat ska samlas in fortlöpande och läggas samman (det vill säga att processen ska vara kumulativ), men många forskare gör inte detta på ett vetenskapligt sätt. Varken när de lägger upp nya studier eller redovisar resultaten tar de hänsyn till befintlig kunskap från systematiska översikter (se Utvärdering av all relevant och tillförlitlig dokumentation).

Men i fallet aprotinin fanns det fler studier som förbisågs: studier som visade biverkningar. Se rutan nedan.

---

VARFÖR UTNYTTJADE MAN INTE KUNSKAPEN?
Det är inte bara randomiserade studier som är värdefulla för vården och patienterna. När det gäller biverkningar kan det vara särskilt viktigt att även beakta andra typer av studier. I fråga om läkemedlet aprotinin gjordes länge misstaget att enbart ta hänsyn till randomiserade studier. Trots att det fanns stora så kallade kohort- och fall–kontrollundersökningar som visade att läkemedlet ökade risken för njursvikt och död, litade många på en översikt av små randomiserade studier som inte hade påvisat sådana fall. Forskarna valde att fortsätta med en större randomiserad kontrollerad studie som fick avbrytas i förtid på grund av dödsfall. Liv hade sannolikt kunnat räddas om man hade tagit de studier som fanns på större allvar och mer kritiskt hade granskat översikten som bara byggde på små randomiserade studier.
Rosén M. The Aprotinin saga and the risks of conducting meta-analyses on small randomised controlled trials – a  critique of a  Cochrane review. BMC Health Serv Res. 2009;19:34.

---

Felriktad prioritering av forskning

De flesta organisationer som stöder biomedicinsk forskning och de flesta forskare som utför studierna har samma tydliga målsättning: att bidra med fakta som förbättrar människors hälsa. Men hur många av de miljontals biomedicinska forskningsrapporter som publiceras varje år bidrar verkligen till detta goda syfte?

Frågor som är viktiga för patienterna

Några forskare i Bristol i Storbritannien bestämde sig för att ställa följande grundläggande fråga: ”Hur ofta gäller forskningen om knäledsartros frågor som är viktiga för patienterna och deras behandlare?”[17] Först ställde de samman fyra fokusgrupper bestående av patienter, reumatologer, sjukgymnaster respektive allmänläkare. Grupperna var eniga om att de inte ville ha fler sponsrade studier av läkemedelsbolag där ytterligare en icke-steroid inflammatorisk medicin (så kallad NSAID, en läkemedelsgrupp som bland annat omfattar ibuprofen) jämfördes med placebo. I stället för läkemedelsprövningar ville patienterna ha noggranna tester av sjukgymnastiska behandlingsmetoder och kirurgiska ingrepp. De efterlyste också utvärderingar av metoder för patientundervisning och bättre metoder för att hantera detta kroniska, funktionsnedsättande och ofta smärtsamma sjukdomstillstånd. Eftersom sådan behandlingsmetoder och strategier är betydligt mindre kommersiellt intressanta lämnas de ofta därhän.

Om man skulle göra liknande genomgångar på andra områden, skulle man då se samma glapp mellan frågeställningar som är viktiga för patienter och behandlare och sådana som forskare arbetar med? Ja, sannolikt. Tyvärr verkar detta snarare vara regel än undantag.[18, 19, 20, 21]

Det är sällan som små förändringar av ett läkemedels sammansättning innebär att det får väsentligt nya och bättre effekter. Ändå är det den typen av studier som dominerar forskningen om behandlingsmetoder. Detta gäller inte bara artros utan även andra kroniska sjukdomstillstånd. Vilket slöseri med resurser!

Vem bestämmer vilka studier som ska genomföras?

Det är uppenbart att situationen inte är bra, men hur har det blivit så? Ett skäl är att forskningens inriktning påverkas av omgivningen.[22] Läkemedelsindustrin, till exempel, utför studier inte bara för att uppfylla myndigheternas krav utan också i syfte att öka sina vinster och därmed uppfylla sitt ansvar gentemot aktieägarna. Ansvaret gentemot patienter och behandlare kommer då ofta i andra hand. Affärsverksamheten bestäms av de stora marknaderna – till exempel kvinnor som funderar på att påbörja hormonbehandling eller människor som har ont eller är deprimerade, ångestfyllda eller olyckliga. Ändå har denna kommersiellt styrda verksamhet sällan lett fram till nya, viktiga behandlingsmetoder, inte ens för sjukdomar där det finns en ”massmarknad”. I stället har industrin framställt läkemedelsvarianter med i stort sett samma effekt som läkemedel som redan finns på marknaden, men som är tillräckligt annorlunda för att få ett eget patent, så kallade ”me-too”-läkemedel. Det här påminner om den tiden då det enda bröd som fanns att köpa i livsmedelsaffärerna var en oändlig mängd olika typer av vit, skivad formfranska. Inte undra på att läkemedelsindustrin lägger ner mer pengar på marknadsföring än på forskning.

KONSEKVENSERNA AV ME-TOO-LÄKEMEDEL I KANADA

I British Columbia förklarades större delen (80 procent) av den kostnadsökning för läkemedel som skedde mellan 1996 och 2003 av att läkarna skrev ut nya så kallade me­too-­läkemedel, med i stort sett samma effekt som de billigare läkemedel som fanns före 1990. De stigande kostnaderna för att använda dessa läkemedelsvarianter, som var betydligt dyrare än de väl prövade konkurrenterna, förtjänar en noggrann granskning. En liknande metod för prissättning av läkemedel som används i Nya Zeeland skulle kunna ge besparingar och frigöra resurser som kan användas på annat håll inom hälso-­ och sjukvården. I British Columbia kunde man till exempel ha sparat 350 miljoner kanadensiska dollar (26 procent av totalkostnaden för receptbelagda läkemedel) om hälften av de me-­too-­läkemedel som skrevs ut 2003 hade prissatts så att de äldre alternativen hade kunnat konkurrera. Denna besparing hade betalat lönerna för mer än tusen nya läkare. Om man utgår från att de 20 globalt sett mest sålda läkemedlen omfattar nya patenterade varianter av läkemedel i väl etablerade läkemedelsgrupper […] blir me-­too-läkemedlens andel av utgifterna troligen alltmer dominerande i de flesta utvecklade länder.”
Morgan SG, Basett KL, Wright JM, et al . ‘Breakthrough’ drugs and growth in expenditure on prescription drugs in Canada. BMJ 2005;331:815–6.

Men hur gör företagen för att övertyga förskrivarna om att använda nya produkter i stället för de billigare alternativ som redan finns? En vanlig metod är att beställa många små forskningsprojekt som visar att de nya medicinerna är bättre än att inte ge någon medicin alls, samtidigt som man inte gör några studier för att undersöka om de nya medlen är bättre än de existerande. Tyvärr är det inte svårt för läkemedelsindustrin att hitta läkare som är beredda att låta sina patienter delta i sådana meningslösa projekt. Och samma läkare skriver sedan ofta ut de produkter som prövats på det här sättet.[23] Problemet förvärras ofta av att läkemedelsmyndigheterna många gånger accepterar att nya läkemedel jämförs med placebo och inte konsekvent ställer krav på jämförelse med befintliga, verksamma behandlingar.

En annan strategi är att anlita spökskrivare. En professionell skribent skapar texten, men officiellt uppges en annan person som författare. De flesta vet att kända personers självbiografier ofta författas av spökskrivare. Men den här typen av text dyker även upp i vetenskapliga publikationer, vilket kan få oroväckande konsekvenser. Ibland anlitar läkemedelsindustrin pr-byråer för att ta fram artiklar som föga förvånande framställer företagets produkt på ett fördelaktigt sätt. När artikeln är färdig anlitar man en person i akademisk ställning som får ett honorar för att stå som författare. Därefter skickas artikeln för publicering. Detta är särskilt vanligt i texter som kommenterar forskningsresultat i andra artiklar. Industrin satsar också på bilagor (supplement) i vetenskapliga tidskrifter, det vill säga separat inbundna publikationer som har samma namn som ”modertidskriften”, men som ofta sponsras av industrin och som mer sällan har genomgått samma grundliga externa expertgranskning som modertidskriften.[24] När marknadsföringsbudskap har skapats och lanserats på det här sättet, har produkternas fördelar överbetonats, medan nackdelarna har tonats ner (se även Utvärdering av all relevant och tillförlitlig dokumentation).

LÄKARE OCH LÄKEMEDELSFÖRETAG

Ingen vet hur mycket pengar som förs över från läkemedelsbolagen till läkare, men baserat på årsrapporterna för de nio största bolagen i USA uppskattar jag att det rör sig om tiotals miljarder dollar varje år. På det här sättet har läkemedelsindustrin skaffat sig en oerhörd kontroll över hur läkare utvärderar och använder deras produkter. Industrins många kopplingar till läkare, i synnerhet till dem som har professurer vid ansedda universitet, påverkar forskningsresultaten, hur läkaryrket utövas och till och med definitionen av vad som är en sjukdom.” Angell M. Drug companies & doctors: a story of corruption.
New York Review of Books, January 15, 2009.

Läkemedelsbolagen annonserar även i medicinska tidskrifter för att marknadsföra sina produkter. Annonserna brukar innehålla referenser till vetenskapliga källor för att styrka de påståenden som görs. Materialet kan verka övertygande vid första påseendet, men när källorna utsätts för oberoende granskning blir bilden en annan. Även om dokumentation kommer från randomiserade studier behöver den inte vara pålitlig, vilket de som läser annonserna mycket väl kan tro. Forskare har analyserat annonser i ledande medicinska tidskrifter för att se om dokumentationen från de randomiserade studier som de refererade till stod sig i förhållande till påståendena. Bara 17 procent av de studier som annonserna refererade till var av god kvalitet, bekräftade påståendena om läkemedlet och hade inte sponsrats av läkemedelsföretaget självt. Man vet också att utfallet av forskning som sponsras på det här sättet oftare ger mer positiva resultat.[25, 26]

Kommentarer till artiklar i prestigefyllda medicinska tidskrifter som The Lancet [27] har fäst uppmärksamheten på de märkliga motiven hos vissa av dem som ägnar sig åt klinisk forskning och de alltmer tvivelaktiga kopplingarna mellan universiteten och läkemedelsindustrin. En tidigare redaktör för New England Journal of Medicine har ställt följande raka fråga: ”Är den medicinska vetenskapen till salu?”[28]

Kommersiella prioriteringar är inte det enda som påverkar biomedicinsk forskning på ett osunt sätt och som bortser från patienternas intressen. Många som arbetar inom universitetsvärlden eller för forskningsfinansiärer anser att de flesta framsteg som leder till bättre hälsa görs i studier av grundläggande sjukdomsmekanismer, det vill säga djur- och laboratoriestudier. Den typen av grundforskning behövs också, men det har ifrågasatts om den ska få så mycket mer av forskningsmedlen än studier av patienter.[29, 30] Idag kommer det en ström av laboratoriestudier vars betydelse för patienterna aldrig har utvärderats ordentligt.

Ett skäl till fördelningen kan vara de upptrissade förväntningarna på kliniska framsteg som man hoppas att grundforskningen, särskilt den genetiska forskningen, ska leda till (se Tidigare behöver inte vara bättre för genetisk testning). Sir David Weatherall, framstående läkare och genforskare, uttryckte sig så här 2011: ”Många av våra mest dödliga sjukdomar är resultat av påverkan från ett stort antal gener med små effekter i kombination med en väsentlig inverkan från den fysiska och sociala miljön. Detta arbete ger värdefull information om vissa sjukdomsprocesser, men understryker också det individuella och föränderliga i de bakomliggande sjukdomsmekanismerna. Helt klart kommer det att dröja länge innan vi kan skräddarsy medicinska behandlingar utifrån den enskildes genetiska förutsättningar.”[31]

Femtio år efter upptäckten av DNA-strukturen tycks lovsångerna om de omedelbara hälsovinsterna av den ”genetiska revolutionen” ha dämpats något. Verkligheten börjar ta över. En forskare uttryckte sig så här om genforskningens möjligheter att bidra till att nya läkemedel utvecklas: ”Vi har blivit mer realistiska nu […] de genetiska aspekterna måste ses i relation till andra faktorer, bland annat miljö och läkemedelsanvändning. Bara för att en medicin inte fungerar för en viss patient betyder inte det att orsaken finns på genetisk nivå.”[32] I en ledarartikel i det nummer av den vetenskapliga tidskriften Nature, som gavs ut för att fira tioårsjubileet av upptäckten av så kallad sekvensering av det mänskliga genomet (den fullständiga genetiska koden), fanns följande kommentar: ”[…] vissa framsteg har gjorts i form av läkemedel som riktar sig mot genetiska defekter som påvisats vid några typer av cancer och en del sällsynta ärftliga sjukdomar. Men sedan genomet upptäcktes har biologins komplexitet grusat de tidiga förhoppningarna om att de här små bäckarna av behandlingar ska bli en stor å.”[33]

DET ENDA SOM KRÄVS ÄR ATT VI HITTAR GENEN

Det finns […] en förhoppning om att den genetiska revolutionen ska lösa alla mänsklighetens problem. Vi kommer att hitta och kopiera de gener som ger oss förmågan att bygga bättre bostäder, komma till rätta med miljöförstöringen, klara kampen mot cancer, finansiera hälso-­ och sjukvård för världens barn och enas om placering och utformning av en nationell idrottsarena. Snart kommer vartenda nyfött barn att födas till en genetiskt anpassad lekplats. Den gen som till exempel gör att flickor presterar bättre än pojkar på nationella prov kommer att identifieras och avlägsnas. De genetiska möjligheterna är oändliga […] Ja, vi går en osäker framtid till mötes, men den nya världen erbjuder ett visst hopp. För oavsett vilka svåra moraliska dilemman som genetiken ställer oss inför, kommer det en dag att bli möjligt att hitta den gen som kan lösa dem.”
Iannucci A. The audacity of hype. London: Little, Brown, 2009, ss. 270–71.

Även i forskning som verkar gälla väsentliga frågor för patienterna, tycks forskarna bortse från deras problem när de utformar studierna. Ett talande exempel är resultatet av en undersökning där ett antal lungcancerspecialister fick frågan om de skulle medverka i någon av de sex lungcancerstudier som hade kunnat vara aktuella om de hade varit patienter. Beroende på scenario sa mellan 36 och 81 procent av dem att de inte skulle delta.[34]

FORSKNINGEN HJÄLPTE INTE PATIENTER MED PSORIASIS
År 2005 skrev Ray Jobling, ordförande i den brittiska psoriasisföreningen:

Bara några få studier har jämfört olika behandlingsalternativ eller undersökt hur sjukdomen kan behandlas på sikt. Studierna är tvivelaktigt kortvariga med tanke på att det handlar om en sjukdom som kan vara en livstid. Det enda vi tycks veta med säkerhet är att våra behand­lingar är bättre än ingenting. Uppenbarligen har forskarna fullständigt struntat i vad patienterna har upplevt, vad de anser och föredrar och vad som har fungerat för dem tidigare.”
Jobling R. Therapeutic research into psoriasis: Patients’ perspectives, priorities and interests. i: Rawlins M, LittleJohns P, red. Deliviering quality in the NHS 2005. Abingdon: Radcliffe Publishing ltd, ss. 53–56.

Ett annat exempel är psoriasis, en kronisk och funktionsnedsättande hudsjukdom som omkring 125 miljoner människor över hela världen lider av. Inte heller i behandlingsstudier av psoriasis har patienternas intressen fått särskilt stort utrymme.[35, 36] Enligt Psoriasisföreningen i Storbritannien, till exempel, använder forskare fortfarande ett starkt ifrågasatt skattningsformulär för att bedöma effekten av olika behandlingar. En av bristerna med instrumentet är att det bedömer utslagens tjocklek och utbredning, utan att samtidigt ta hänsyn till att patienterna besväras mer av utslag i ansikte och handflator samt på fotsulor och könsorgan.[37]

Källhänvisningar

1 Equator network resource centre for good reporting of health research studies: accessed 17th January 2012.

2 European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Randomised trial of endarterectomy for recently symptomatic carotid stenosis: final results of the MRC European Carotid Surgery Trial (ECST). Lancet 1998;351:1379-87.

3 Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. The Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001081. QUERY – Link goes to the 2011 update of this review.

4 The Magpie Trial Collaborative Group. Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised, placebo-controlled trial. Lancet 2002;359:1877-90.

5 Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000025.

6 Global Report. UNAIDS report on the Global AIDS epidemic 2010: accessed 17th January 2012.

7 Grimwade K, Swingler G. Cotrimoxazole prophylaxis for opportunistic infections in adults with HIV. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD003108.

8 Chintu C, Bhat GJ, Walker AS, et al. Co-trimoxazole as prophylaxis against opportunistic infections in HIV-infected Zambian children (CHAP): a double blind randomised placebo-controlled trial. Lancet 2004;364:1865-71.

9 MRC News Release. Antibiotic drug almost halves AIDS-related death in children. London: MRC, 19 November 2004.

10 World Health Organization and UNICEF. Co-trimoxazole prophylaxis for HIV-exposed and HIV-infected infants and children: practical approaches to implementation and scale up. WHO and UNICEF, 2009.

11 Soares K, McGrath J, Adams C. Evidence and tardive dyskinesia. Lancet 1996;347:1696-7.

12 Thornley B, Adams C. Content and quality of 2000 controlled trials in schizophrenia over 50 years. BMJ 1998;317:1181-4.

13 Howell CJ, Chalmers I. A review of prospectively controlled comparisons of epidural with non-epidural forms of pain relief during labour. International Journal of Obstetric Anesthesia 1992;1:93-110. 14 Horn J, Limburg M. Calcium antagonists for acute ischemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2000, Issue 1. Art No.: CD001928. 15 Horn J, de Haan RJ, Vermeulen RD, Luiten PGM, et